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某保险公司诉张某保险纠纷案

  发布时间:2019-12-25 17:14:40


    关键词

    保险纠纷  如实告知  提示说明 免责

    裁判要点

    投保人未履行如实告知义务的疾病和要求理赔的疾病不一致的,不能视为其存在故意或者重大过失不履行如实告知义务的情况。保险公司提交的证据不能证明投保人未如实告知所患的某种疾病,会导致拒保或者提高保险费率。不适应《中华人民共和国保险法》第十六条规定的投保人不履行如实告知义务,保险人有权解除合同的情况。

    相关法条

    《中华人民共和国保险法》第十六条

    基本案情

    2017年11月13日,张某在三门峡市中心医院门诊治疗,主诉病情为:甲状腺结节1月余。

    2018年3月1日,张某在某保险公司投保《终身重大疾病保险》,保险费为7909元,缴费期间10年,基本保险金额10万元。张某在投保单“客户告知信息”处,对10.7条“糖尿病、糖耐量异常、痛风、甲状腺结节、甲状腺功能亢进或减低、脑垂体及肾上腺疾病”处勾选“否”,其他需要说明的事项也均勾选为“否”。保险条款主要约定:1.本合同的保险期间为被保险人终身。2.轻症疾病保险金,被保险人于本合同生效之日起90日内,由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指轻症疾病,本公司按本合同基本保险金额的30%给付轻症保险金,本合同继续有效。3.重大疾病保险金,本合同所指的重大疾病分为ABCDE五组,具体疾病分组信息详见重大疾病分组。每组重大疾病保险金的给付次数以一次为限,给付后该组重大疾病的保险责任终止。本合同重大疾病保险金的累计给付次数以四次为限,当累计给付达到四次时,本合同终止。4.首次重大疾病保险金,被保险人于合同生效(或合同效力恢复)之日起90日内,由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病(无论一种或多种),本公司按本保险实际交纳的保险费给付疾病终末期保险金,本合同终止。被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起90日后,由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指重大疾病(无论一种或多种),本公司按本合同基本保险金额的100%给付首次重大疾病保险金,该重大疾病所属组别的保险责任终止。我们给付首次重大疾病保险金后,本合同现金价值降为零。同时“轻症疾病保险金”、“身故保险金”、“疾病终末期保险金”的保险责任均终止,我们仅继续承担重大疾病保险金的保险责任。5.1明确说明与如实告知,您故意或因重大过失未履行如实告知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的,本公司有权解除合同。您故意不履行如实告知义务,对于本合同解除前发生的保险事故,本公司不承担保险责任,并不退还本保险实际交纳的保险费。您因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于本合同解除前发生的保险事故,本公司不承担保险责任,但将退还本保险实际交纳的保险费。5.2前款规定的解除权,自本公司知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年,本公司不得解除合同;发生保险事故的,本公司承担给付保险金的责任。6.本合同所指的重大疾病,A组为恶性肿瘤、侵蚀性葡萄胎(或称恶性葡萄胎)。

    2018年10月14日,张某在某甲医院住院治疗,至2018年10月25日出院,出院诊断为:1.右侧甲状腺微小乳头状癌;2.左侧结节性甲状腺肿。

    2018年11月28日,张某向某保险公司申请理赔。某保险公司以张某2017年曾在某乙医院检查为甲状腺多发囊性及囊实性结节为由不予给付。2018年12月6日,某保险公司向张某发出《不予给付通知书》,载明:“尊敬的张某女士,根据保险条款及相关法律,经审慎核定您的索赔申请及所提供的证明,本公司确认对您的申请作如下决定:不予给付您申请的重症保险金,同时退还所交保费7909元。本公司作出上述处理决定的依据是:因被保险人投保前有疾病史未如实告知”。某保险公司已将保险费退还张某。审理中,某保险公司提交一份张某的门诊病历电脑屏幕拍摄件。

    案例注解

    该案例涉及在疾病险中,投保人未履行告知义务的疾病和要求理赔的疾病不是同种疾病的,保险公司能否依照《中华人民共和国保险法》第十六条,以投保人不履行如实告知义务为由,行使其法定解除权。

    《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定“投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务的,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同”。本案中,张某投保时未履行如实告知义务的疾病为“甲状腺结节”,本案中要求理赔的疾病为“甲状腺微小乳头状癌”,并非“甲状腺结节”,张某对“甲状腺微小乳头状癌”不存在故意或者重大过失不履行如实告知义务的情况。保险公司二审中提交的2018年核保清单显示,投保人“甲状腺结节”导致的后果是“延期”,保险公司提交的证据不能证明张某未如实告知其患“甲状腺结节”,会导致拒保或者提高保险费率。故本案不符合《中华人民共和国保险法》第十六条规定的投保人不履行如实告知义务,保险人有权解除合同的情况,保险公司对其与张某签订的《龙腾天安保险合同》,不享有法定的解除权,应依照合同约定,进行理赔。

责任编辑:xcc    


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