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自身存在慢性疾病不能排除意外死亡的可能性

  发布时间:2014-07-14 15:20:04


    基本案情

    法院经审理查明:原告王某原系被告一家保险公司的业务员。2007年4月10日,原告的丈夫李某作为投保人和被保险人,在保险公司购买国寿新简易人身两全保险,保险金额为2820元。国寿新简易人身两全保险条款的第五条第一项约定:被保险人于本合同生效之日起第一年内因疾病身故,本公司按所交保险费(不计利息)给付身故保险金,本合同终止;被保险人于本合同生效之日起一年后因疾病身故,本公司按基本保险金额给付身故保险金,本合同终止。第二项约定:被保险人遭受意外伤害并自意外伤害之日起一百八十日内身故,本公司按基本保险金额的八倍给付身故保险金,本合同终止。保险条款第十一条关于“意外伤害”解释是指:遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。2011年4月28日,李某作为投保人和被保险人,在保险公司又购买了一份国寿农村小额意外伤害保险,保险金额:意外伤害保险金额50000元,意外医疗保险金额5000元。保险期间为1年,并约定:“被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因意外伤害身故,本公司按本合同约定的保险金额扣除已给付残疾赔偿金和烧伤保险金后的余额给付身故保险金,本合同终止”。

    2012年4月17日,被保险人李某到三门峡市区购买家用电器,当走到一家电器商场门口时,坐在台阶上休息一会,然后站起身,往商场里里,刚走出几步,即摔倒在地,不省人事,后路人报警。120急救车赶到时,李某已经死亡。当天,李某的妻子王某赶到市区,直接将李某的尸体运回家,于2012年4月20日按照当地习俗进行土葬。之后,原告王某作为李某的妻子,向被告保险公司提交了“国寿新简易人身两全保险”和“国寿农村小额意外伤害保险”两份保险合同的保险理赔申请,要求被告保险公司均按照意外伤害进行保险理赔。2012年9月4日,被告保险公司对于原告提交的“国寿新简易人身两全保险”,按照保险合同约定的“被保险人于本合同生效之日起一年后因疾病身故,本公司按基本保险金额”的条款,对王某进行了保险理赔,支付给原告保险金2820元。对于“国寿农村小额意外伤害保险”,保险公司则下达拒绝给付保险金通知书。原告王某对保险公司的拒赔决定不服,于2013年4月18日诉至法院,要求被告保险公司支付原告王某国寿农村小额意外伤害保险的保险金50000元,国寿新简易人身两全保险的保险金19740元,两项合计69740元。

    关于李某的死亡原因,原告王某坚持认为李某系意外摔伤死亡,并提交三门峡市120紧急救援指挥中心的急救站席出车表一份,该出车表的呼叫主诉一栏显示:一中年男性摔倒后头外伤。备注一栏:人已死亡。该份出车表未显示死亡原因。原告以此说明李某是因为头部摔伤导致的死亡。被告保险公司辩称李某系因疾病死亡,并提交李某2008年6月20日至7月5日在黄河医院的住院病案,该份病案的入院和出院诊断为:冠状动脉粥样硬化性心脏病,陈旧性前壁心肌梗死,心律失常,左心心力衰竭,心功能三级。同时,被告方还申请法院调取了李某摔倒当天的监控录像,据此被告保险公司认为李某是因自身疾病导致死亡,而非意外死亡。

    李某的妻子,即本案原告王某同时也是被告保险公司的业务员,从事保险代理业务达十年之久。在庭审中,法庭询问原告王某在事故发生后是否及时拨打理赔电话。原告王某称在李某去世的第二天即2012年4月18日早上9点至10点之间,用自己的手机给被告保险公司的理赔大厅打了报警电话。被告方则辩称王某没有及时拨打电话通知,最早接到报警电话的时间是2012年4月27日,而李某是在2012年4月20日入土为安的。后原告王某申请法院调取2012年4月18日的手机电话记录。由于电信部门保存通讯记录的时间为6个月,导致无法调取相关通讯记录。

    另查明:李某的父母已经去世多年,李某与王某育有一子二女,子女均表示放弃保险受益权。

    裁判结果

    三门峡市湖滨区人民法院于2013年9月23日作出(2013)湖民一初字第505号民事判决:一、被告中国人寿保险股份有限公司三门峡分公司给付原告王某保险理赔款50000元。限本判决生效之日起十日内付清。二、驳回原告王某的其他诉讼请求。宣判后,原告王某与被告保险公司均未上诉。现该判决已经发生法律效力。

    裁判理由

    法院生效裁判认为:李某与保险公司签订的国寿农村小额意外伤害保险合同和国寿新简易人身两全保险合同,是双方当事人真实意思表示,符合法律规定,合法有效。由于被告保险公司对李某投保的“国寿新简易人身两全保险”,已经按照疾病身故进行了保险理赔,并且原告王某接收了被告给付的理赔款2820元,视为对保险理赔金额的认可,该份保险合同终止。原告对“国寿新简易人身两全保险”的理赔申请,本院不予支持。对于国寿农村小额意外伤害保险合同中关于“李某死亡原因”,双方均未提交直接的证据予以证实,因此李某的死亡原因就存在两种可能:疾病死亡和非疾病死亡。根据我国保险法第30条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。而且按照举证责任分配原则,原告王某作为保险受益人,只需提供初步的证据即可,而保险公司具备相应的专业知识,其举证要求应高于普通人,要进一步证明保险事故的成因和性质。本案中,原告王某本身就是被告公司的业务员,熟通被告公司的保险理赔程序,因此其在庭审中称“在李某去世的第二天即2012年4月18日早上9点至10点之间,用自己的手机给被告保险公司的理赔大厅打了报警电话”,虽无直接证据进行证实,按照生活常识,其陈述应当具有较强可信度。被告虽辩称未在4月18日接到过原告的报案电话,但未提交相关证据来反驳原告的主张,因此,原告王某履行了报案义务,保险公司提出李某死亡原因系自身疾病造成,由于没有对李某的死因进行尸检,李某的遗体经正常程序进行了土葬,导致李某的死因无法查明。举证不能,是保险公司的原因造成的,因此,保险公司应承担保险理赔责任。

    案例注解

    本案是一起因意外摔倒后死亡所引发的保险合同案件,投保了人身意外伤害保险的李某,在外出购物时突然摔倒,便再也没有起来。当120急救车赶到时,李某已经死亡,死因不明。由于死因不明,李某妻子王某认为李某系意外伤害死亡,按照意外伤害死亡向保险公司申请理赔。所以,李某的死亡原因成为本案审理的关键。这就涉及到举证责任的分配问题。

    焦点一:应由谁承担举证责任,证明被保险人的死亡是由于意外伤害所导致?

    《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第2条规定:“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。”这便是通常说的谁主张谁举证的要求。从这点看,与保险法的规定并不冲突。但保险法作为民商法的特殊法,有其自身的独特之处,在保险理赔实务中并不能一概而论。《中华人民共和国保险法》第22条规定:“保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”保险法的规定正是将民事诉讼程序中的规则运用于保险赔偿的一种表现。虽然举证责任的第一任务仍由请求方完成,即被保险人或受益人完成。但其规定了一个限度,即“其所能提供的”。这正是考虑到了被保险方可能遇到的举证方面的种种困难。

    具体到本案,原告王某主张李某是意外死亡,保险公司否认李某死亡属意外伤害所致死亡,抗辩李某死亡原因是因其自身疾病所致,不属于保险责任范围。因此,要认定李某真正的死亡原因就必须要进行尸体解剖才能确定。但是,本案的问题是李某的尸体已经下葬,其真正的死亡原因已无法作法医认定,那么导致李某尸体下葬无法作法医解剖所带来的不利后果由谁承担,李某的受益人是否知道不作尸体解剖即不能确定死亡原因,进而有可能导致其所承担不利法律后果?就保险专业知识相比较而言,作为保险人的保险公司,其所具有的保险专业知识显然是大于受益人。在事故发生后,保险公司作为专业保险机构,应当明知只有尸体解剖才能证明死亡原因究竟是由其身体疾病因素所导致还是意外伤害所致,据此才能确定保险公司是否承担相应的保险理赔责任。因此,保险公司应当第一时间履行告知义务,及时告知被保险人的受益人妥善保管尸体,以便进行解剖查验。在保险公司履行了告知义务的前提下,被保险人的受益人如果坚持不做尸体解剖,从而导致死因无法查明的不利后果即应当由其自己承担而非保险人承担。本案中,保险公司并没有充分证据证明自己已对被保险人的受益人尽到告知尸检确认死因的义务,从而导致被保险人真正的死亡原因客观上已不能查明,因而应承担不利后果。

    庭审中,受益人王某称“第二天即拨打报案电话”,但是由于李某已经去世一年多,电信部门保管通过记录的最长时间为6个月,因此,原告王某无法举证证明其拨打了理赔电话。

    本案争议的第二个焦点是:原告王某由于客观原因,无法举证证明其“及时拨打理赔电话”,法院能否进行直接认定?

    《保险法》第二十二年规定:保险人依照保险合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。但对于保险人所要求证明和资料无法提供的情况应如何处理呢?法律对被保险方无能力完成的举证部分如何处理没有规定。关于举证不能,就要考虑被保险人无法取得相关证据的原因是主观还是客观的。如果客观原因所致,则法官需要做的就包括以下两点:一种是能否就无法证明的事实的举证义务再一次依其自己的判断在被保险方与保险方进行二次分配;另一种是如果双方确实均无法举出进一步证据的情况下,如何就现有证据进行判断。

    《民事诉讼证据规则》中的第七条规定:“在法律没有具体规定,依本规定及其他司法解释无法确定举证责任承担时,人民法院可以根据公平原则和诚实信用原则,综合当事人举证责任能力等因素确定举证责任的承担。”这条规定确定了法院对举证责任分配的司法裁量权。法官根据现有证据及其主观判断,或者说自由心证来判断举证责任的二次分配问题及待证事实存在与否。

    本案中,原告王某本身就是被告公司的业务员,熟通被告公司的保险理赔程序,因此其在庭审中称“在李某去世的第二天即2012年4月18日早上9点至10点之间,用自己的手机给被告保险公司的理赔大厅打了报警电话”,虽无直接证据进行证实,按照生活常识,其陈述应当具有较强可信度。被告虽辩称未在4月18日接到过原告的报案电话,但未提交相关证据来反驳原告的主张,因此,法官根据“生活常识”,认定原告王某履行了报案义务,由于被告保险公司在接到报案后,由于其“消极的不作为”行为,导致李某的死因无法查明,被告保险公司对此负有不可推卸的责任。法院实际上是重新分配了原、被告的举证责任,把“李某的死亡原因”的举证责任转移至被告保险公司一方,保险公司虽然当庭提交了一段李某在商场门前摔倒经过的监控视频资料,也提供了李某在2008年因患心脏病住院的住院病案,但是这些证据都是间接证据,不能直接证明李某就是因心脏病发作而死亡。而最有力、最直接的证明死亡原因的证据就是尸体解剖,但是时过境迁,被告保险公司已经不可能提供尸检报告,因此,在这种情况下,保险公司由于自己的疏忽大意,导致无法提供李某系疾病死亡的确切证据,其提出的因疾病死亡的辩称意见,法院难以采信。

    启示:在人身意外身故险中,为确定被保险人的死亡原因,被保险人的受益人应当及时拨打保险公司的报案电话,保险公司应当在接到报案电话后,第一时间赶到现场进行勘验,且保险公司应当在事故发生后及时、明确告知被保险人有妥善保管尸体,等待尸体解剖以确认死因的义务,否则就存在被法院认为保险公司在确定保险事故发生的原因和性质过程中存在过错从而承担相应的保险赔偿。而本案中,保险公司未尽到以上义务,丧失了最佳的举证时机,最终导致举不出充分的证据来证明其免赔的理由,理应赔偿受益人意外死亡的赔偿金。

    相关法条

    《中华人民共和国保险法》第二十一条规定:投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

    第二十二条:保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。

    最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定:当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的,由负有举证责任的当事人承担不利后果。

    第七条规定:在法律没有具体规定,依本规定及其他司法解释无法确定举证责任承担时,人民法院可以根据公平原则和诚实信用原则,综合当事人举证能力等因素确定举证责任的承担。


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