基本案情  　

2019年2月，小彤（化名）出生，4月，小彤父亲刘某（化名）在某保险公司为其购买保险，其中少儿特定重大疾病的定义包含“疾病或外伤所致智力障碍”。投保后，刘某连续支付2019至2022年四年的保费共计1.2万余元。

2022年2月，小彤在某医院诊断为发育迟缓、言语和语言发育障碍，住院治疗，被评定为智力残疾，残疾等级为四级。随后，小彤先后在多个医院住院治疗，被诊断为发育迟滞、言语和语言发育障碍、童年孤独症。

小彤父亲刘某于2023年8月向保险公司提出理赔申请，保险公司仅就住院费用进行了理赔。2024年8月，刘某办理了退保手续，保险合同终止。刘某认为保险公司还需依照合同约定理赔重大疾病保险金和少儿特定重大疾病额外给付保险金，保险公司未予给付，小彤作为原告，刘某作为法定代理人诉至郑州市金水区人民法院。

法院审理  　

审理期间，医院出具《0-6岁儿童发育行为评估评测报告单》，测评结果为发育商发育迟缓。

当事人提交保险合同显示，合同关于“疾病或外伤所致智力障碍”的定义、达到的程度、进行检测予以约定，并约定理赔时必须满足下列全部条件：“（1）造成被保险人智力低常的严重头部创伤或疾病（以入院日期为准）发生在被保险人6周岁以后；（2）专科医生确诊被保险人由于严重头部创伤或者疾病造成智力低常；（3）专职合格心理检测工作者适时做的心理检测证实被保险人智力低常程度达到中度、重度或极重度，即IQ≤50；（4）被保险人智力低常程度自确认之日起持续180天以上。”

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。

法院审理认为，保险合同中约定了重大疾病条款、少儿特定重大疾病额外给付条款，明确了患病时间作为索赔条件，且在疾病定义条款中加入了疾病发生在被保险人6周岁之后、专科医生确诊等限制性条件，明显限缩了保险公司承担保险责任的范围，减轻了应承担的保险责任。智力障碍表现为智力低于常态，疾病发生的具体时间并非构成智力障碍的必要条件。投保人在原告出生后两个月即投保，目的是为原告提供充分的健康保障，而不会联想到须6周岁之后遭受相应疾病才能获得保障。故合同中增加的相应条件不仅减少了承保范围，还明显超出了一般人认知和合理期待，重大疾病的释义内容应属于免责条款。保险公司关于重大疾病保险金条款、少儿特定重大疾病额外给付保险金等条款释义内容不属于免责条款的答辩意见不成立，法院不予采信。

《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”

保险公司当庭表示重大疾病保险金条款、少儿特定重大疾病额外给付保险金等条款是保险责任条款，不属于免责条款，且仅对免责条款作出解释说明。保险公司的庭审陈述表明未对重大疾病保险金条款、少儿特定重大疾病额外给付保险金条款的相关释义内容对投保人作出解释、说明。虽被告提交了新契约回访结果，该回访中询问原告法定代理人刘某投保提示内容是否阅读并理解、保险责任和责任免除的内容是否了解，且刘某均做肯定回答，但该回访仅是笼统提出问题并未针对免除责任的内容作出明确具体的提示说明。综上，案涉保险合同中关于重大疾病的释义内容依法不产生效力。

《中华人民共和国保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”

第二十三条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对于赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。”

原告法定代理人刘某于2023年8月向被告保险公司提出理赔申请，但被告仅就住院费用进行了理赔，未对重大疾病保险金、少儿特定重大疾病额外给付保险金进行理赔，且未明确告知未予理赔的结论及原因。原告的证据能够证明原告属于智力障碍，符合案涉保险合同约定的重大疾病保险金、少儿特定重大疾病额外给付保险金的给付条件，被告应当按照合同约定承担保险责任,向原告给付相应保险金。重大疾病保险金为基本保险金额30万元加上已经支付主险及重大疾病附加险保费1.2万余元，少儿特定重大疾病额外给付保险金为附加险合同基本保险金额的100%即30万元，故原告的诉讼请求理由正当，法院予以支持。被告辩称原告法定代理人已经办理退保，合同终止，但原告法定代理人于2023年8月向被告提出理赔申请，此时尚未办理退保，保险合同仍有效存续，故被告的答辩意见不成立，法院不予支持。

综上，法院判决：被告保险公司向原告小彤支付重大疾病保险金31.2万余元、少儿特定重大疾病额外给付保险金30万元。

法官提醒

格式条款早已渗透日常生活，从保险合同、App用户协议到预付卡章程，格式合同“预先拟定、不可协商”的特性，虽然提升了交易效率，却容易成为强势方规避责任的工具。但格式条款并非“写了就有效”，法律早已划定明确的效力边界。《民法典》及相关法律法规规定，提供格式条款的一方，必须对免除或减轻其责任的条款尽到提示和说明义务；如果条款内容排除对方主要权利、加重对方责任，这类条款应属无效。保险合同中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，均认定为‘免除保险人责任的条款’，保险人应针对免除责任的内容作出明确具体的提示和说明，且需举证已履行该义务。

在此提醒大家，无论是经营者还是消费者，都应尊重格式条款的法律规则：提供方不得滥用优势地位设置“霸王条款”，需留存提示说明的相关证据；接受方切勿盲目勾选“同意”，务必仔细阅读条款内容，尤其要关注加粗、弹窗等标识的关键内容，对疑问条款及时要求解释，留存合同文本、沟通记录等证据，遇不公条款可通过诉讼主张无效，维护自身合法权益。

文章出处：金水区法院微信公众号