笔者在司法实践中，曾处理过两起被告均为渑池县人民医院的人身损害赔偿纠纷案件，在面对相同鉴定结论的情况下，法院做出了截然相反的裁判结果，且裁判均取得了较好的社会效果。综合两起案件的审理经过，笔者试做如下评析。

    案例一：

    原告李冠生。

    被告渑池县人民医院。

    2004年3月9日下午1点15分，原告李冠生以左侧肢体活动无力1小时为主诉人住被告渑池县人民医院内科。入院后体检基本生命体征正常，心肺及腹部检查无异常发现。行头颅CT检查后诊为左侧腔隙性脑梗塞，给予20%甘露醇125ml，iv.bid等多项治疗措施。次日9时将20%甘露醇125ml，iv.bid，改为96h，下午5点左右原告左侧肢体瘫痪程度加重。同年3月11日，行头颅CT检查示：右侧多发小片状脑梗塞。后经综合治疗后原告肢肌力无改善于2004年3月29日出院。同年4月2日原告到义煤集团总医院治疗，同年5月13日原告又到解放军150医院治疗，头颅MP1检查示：1、右侧脑室旁异常信号考虑为脑梗塞后改变；2、双侧脑室周围、右枕叶多发性脑梗塞。

    原告于2005年5月19日以被告违规使用甘露醇，且剂量过大导致其病情加重为由起诉我院，要求被告给予医疗损害赔偿。请求法院判令被告支付医疗损害赔偿精神抚慰金、伤残生活补助费、护理费、间接受害人扶养费等共计255504.46元，并承担本案诉讼费、鉴定费。本案审理中，被告请求对其对原告诊疗护理行为是否存在医疗过错与过失等进行鉴定。三门峡市医鉴（2005）07号医疗事故技术鉴定书显示：“渑池县人民医院及其医护工作人员在对患者李冠生进行疾病诊治过程中无明显违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范之处。但在对该病例的腔隙性脑梗塞按脑血管病诊疗规范进行具体治疗的环节上还存在着不足和欠妥之处。对腔隙性脑梗塞使用甘露醇有牵强之处，特别是在病人不理解或不同意又未和病人认真交流，充分沟通，没有取得病人充分知情同意和选择的情况下使用了甘露醇。”“该院的医疗行为有不妥之处，但对患者的损害后果构不成责任程度。”“病人李冠生在渑池县人民医院诊治过程中病情进展加重造成的损害后果是疾病自然转归的结局所致，与该院医务人员的医疗行为间无因果关系。”“本病例不属于医疗事故。”

    另查明，原告李冠生因脑梗塞多次入院治疗，目前遗留左上肢肌力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅲ级，其残疾程度经（2005）渑法技字第136号法医学鉴定书评定为三级伤残。

    被告辩称，对原告的诊疗护理行为，被告方没有过错和过失行为，我方申请作出的医疗事故技术鉴定书，原告没有提出质疑，又未提请重新鉴定，本鉴定程序合法，客观真实，应作为本案的定案依据。因此，请求法庭依法驳回原告的诉讼请求。

    法院经审理认为，公民的人身健康权受法律保护。原告李冠生因患病到被告渑池县人民医院住院治疗，在医疗过程中原告病情进一步加重，原告不得已转院继续治疗。原告认为其病情恶化系被告违规使用甘露醇且剂量过大所致，双方因此发生医患纠纷。依据我国现有的法律和行政法规的规定，人民法院审理医疗纠纷案件，分为两类：一类是医疗事故侵权行为引起的医疗赔偿纠纷案件；另一类是非医疗事故侵权行为或者医疗事故以外的其他原因而引起的医疗赔偿纠纷案件。因此，不构成医疗事故不能绝对排除医疗过错的存在。本案中被告提供的三门峡市医鉴（2005）07号医疗事故技术鉴定书尽管确认被告对原告的医疗行为不构成医疗事故责任程度，但该鉴定书明确载明被告对原告医疗过程中有不妥和不足之处，应视为有一定过错与过失，符合民事侵权构成要件，仍应当对原告身体受到的损害承担医疗过失致人损害的民事赔偿责任。原告请求被告支付其伤残补助金9万余元、护理费9万余元、精神损害慰抚金5万余元等，本院酌定由被告一次性支付原告精神损害慰抚金20000元为宜，对其他诉求因原告提供证据不足，本院依据本案所有证据材料亦不能判定原告左上肢肌力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅲ级伤残系被告医疗行为所致，还是其所患疾病自然转归所致，即不能认定原告病情加重与最终构成的三级伤残与被告的医疗行为有直接的或间接的因果关系，故不予支持。被告辩称，其对原告的医疗行为不构成医疗事故不应承担赔偿责任，法院认为这是被告对医疗机构对非医疗事故不承担赔偿责任的片面理解，因为《医疗事故处理条例》属于行政法规，体现了国家对医疗事故处理及其损害赔偿的特殊立法政策，该《条例》第49条第二款并没有免除医疗机构按照《中华人民共和国民法通则》有关规定应当承担的侵权的民事赔偿责任；而且，该医疗事故技术鉴定书载明：“该院的医疗行为有不妥之处，但对患者的损害后果构不成责任程度。”足以确认被告对原告的医疗行为有不当之处，只是构不上医疗事故的责任程度。法院认为公民的生命健康权是人的基本权利，原告作为患者在付出昂贵的医疗费用后，就应得到合乎规范的医疗服务，被告作为医疗机构在对患者提供服务时不容许有丝毫过错、不妥与失误存在，被告在本案中依据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项并未就对原告的医疗行为不存在过错完成举证责任。综上所述，被告在本案中的辩论意见，法院不予采纳。依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款之规定，判决如下：

    被告渑池县人民医院于本判决生效后十日内支付原告李冠生精神损害抚慰金20000元。

    案件受理费6340元，其他诉讼费用1000元，共计7340元，原告负担5340元，被告负担2000元。

    案例二：

    原告康明亮。

    被告渑池县人民医院。

    2005年4月23日原告康明亮因故受伤。同年4月24日至26日，原告在被告渑池县人民医院住院治疗，期间被告给予原告骨折外固定、吸氧、抗炎、止血、胸腔闭式引流等处理，后因病情无好转再次急诊行胸部CT检查和胸腔闭式引流手术。同年4月26日因病情加重转往义煤集团总医院住院治疗，同年6月11日出院。

    另查明，2006年5月19日三门峡市医学会医鉴[2006]03号医疗事故技术鉴定书认定：“该患者在渑池县人民医院治疗期间，病情经过治疗无明显好转是由于严重胸部外伤所致，是该病的自然发展过程，与医疗的诊疗过程无因果关系。本病例不属于医疗事故”。

    原告诉称，2005年4月23日原告因被三轮车挤伤到被告处诊断治疗，该院给予胸腔闭式引流术及抗炎治疗，因胸闷呼吸困难加重，转义煤集团公司总医院治疗，行剖胸探视术，发现由于被告在施行插管引流术中粗心大意，误将胸管插入腹腔，以致原告隔肌被刺破，又致胸腔积血未能及时引流，血、气胸不能及时排除，给原告肉体、精神造成极大痛苦。请求人民法院判令被告赔偿原告医疗费等经济损失共计20000元，并承担本案全部诉讼费用及其它费用。

    被告未向本院提交书面答辩材料。在庭审中辩称，原告的损伤与被告没有关系，从被告提交的病历与医疗事故技术鉴定书可以证明被告对原告的治疗是正确的，不存在错误的治疗与护理，被告不应对原告损伤承担责任，请求法院驳回原告的诉讼请求。

    法院经审理认为，人民法院审理医疗纠纷案件分为两类：一类是因医疗事故侵权行为引起的医疗赔偿纠纷，一类是非医疗事故侵权行为或医疗事故以外的其他原因引起的医疗赔偿纠纷。本案中被告对原告的医疗行为不属于医疗事故，该医患纠纷经三门峡市医学会作出的医疗事故技术鉴定书言明，“整个诊疗过程处理及时、方法正确、记录较完整，无违法、违规事实。”“就后果而言，病人经过积极处理，恢复良好，膈肌损伤与病人疾病转归之间无因果关系。”等等，从以上可以看出被告对原告的诊疗与护理中没有过错与过失存在，原告的病情加重与损害后果与被告医疗行为无因果关系。原告诉称，被告在对原告治疗中存在问题是术后导致两根胸管均不通；下胸管刺破膈肌进入腹腔，未能及时排出患者血、气胸，造成患者脏器损伤，延误病情及治疗时机，但从该医疗纠纷作出的医疗事故技术鉴定书载明：“胸管放置位置正确，术中术后均有血液及气体引出，术中发现胸腔积血约300ml，无血凝块等，该积血临床上不会对病人的呼吸、循环造成影响。另外，胸管刺破膈肌进入腹腔，是因为骨折所致还是手术操作所致，目前尚无法完全肯定，但术中未发现腹腔内脏器损伤及膈疝等，术中给予修补。”因此，原告所述其隔肌被刺破不能确定为被告医疗行为所致。法院依据本案中双方提供的证据材料，亦不能确认被告在对原告诊断治疗中有医疗事故以外的侵权行为存在。综上所述，原告在本案中的诉讼请求，缺乏事实依据，理由不足，法院不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条以及《医疗事故处理条例》第四十九条第二款之规定，判决如下：

    驳回原告康明亮的诉讼请求。

    案件受理费810元，其他诉讼费用600元，共计1410元，由原告负担。

    [评析]

    上述两个案例，被告均为渑池县人民医院，在不同的案件中提供了结论相同的医疗事故技术鉴定书，以证明其对原告方的医疗行为不存在过错，不构成医疗事故，因而不负赔偿责任。但法院针对个案以相同结论的医疗事故鉴定书为基础前提，从鉴定结论由来的原因分析中找出了不同点，从而作出了不同的裁判结果，案件宣判后两案双方当事人均未提出上诉，亦未找承办法官寻求判后答疑，且案例一民事判决书生效后，被告已在判决书指定期限内自觉主动地履行义务。从法律层面的适用到裁判的辩法析理，两案均取得了良好的法律效果，宣判后又取得了更好的社会效果。假若上述两个案件的裁判结果，对被告方在责任承担上进行换位，肯定会造成医患双方权益平衡上的不协调，肯定会增加社会不和谐度与不和谐因素。下面作进一步评析：

    一、两案均应定性为人身损害赔偿纠纷

    因医疗过失致人身损害的侵权行为引发的民事赔偿纠纷，根据现行的法律和行政法规，可以分为医疗事故侵权行为引起的医疗赔偿纠纷和非医疗事故或者医疗事故以外的其他原因而引起的医疗赔偿纠纷。两者均与医疗行为有关，但两者发生的原因不同，前者致害的原因以构成医疗事故为前提条件，案由应进一步具体定性为医疗事故损害赔偿纠纷；而后者致害的原因是不构成医疗事故的其他医疗过失行为，案由应确定为人身损害赔偿纠纷。案例一属于后者，双方因医疗事故争议引发纠纷，已经被认定不属于医疗事故，即本案中被告的医疗过错尚未达到医疗事故的过错程度。但被告存在过错，在医疗服务过程中因过失致患者人身损害，从本质上讲是属于民事侵权损害赔偿纠纷，应当原则上适用《中华人民共和国民法通则》处理。案例二属于前者，即医疗诊治行为与医疗服务护理行为合乎行业规范与标准，不构成医疗事故，不存在任何过错与过失，依法不承担任何的赔偿责任。

    二、被告渑池县人民医院在案例一中对原告医疗行为尽管构不上医疗事故责任的程度，但存在明显过错与过失，而在案例二中则不然。

    案例一“医疗事故技术鉴定书”载明：“渑池县人民医院及其医护工作人员在诊疗过程中未与患方特别是患者本人进行充分沟通，也未征得患者完全同意的情况下使用了甘露醇。”“但对腔隙性脑梗塞使用甘露醇在全国高等医、药院校教材及中国脑血管病防治指南中未被推荐；”“因此，本次鉴定专家组反复讨论后鉴定认为：该院的医疗行为有不妥之处，但对患者的损害后果构不成责任程度。”从上可知，被告是存在一定过错与过失的。在案例二中“医疗事故技术鉴定书”载明：“整个诊疗过程处理及时、方法正确、记录较完整，无违法、违规事实。”“从医疗病程记录中记载，胸管放置位置正确，术中术后均有血液及气体引出，术中发现胸腔积血约300ml，无血凝块等，该积血临床上不会对病人的呼吸、循环造成影响。”“就后果而言，病人经过积极处理，恢复良好，膈肌损伤与病人疾病转归之间无因果关系。”“该患者在渑池县人民医院治疗期间，病情经过治疗无明显好转是由于严重胸部外伤所致，是该病的自然发展过程，与医疗的诊疗过程无因果关系。本病例不属于医疗事故。”此由可知，被告在该病例中不存在任何过错与过失。

    三、谨慎对待裁判的每一个细节，恰当平衡医患各方利益关系

    实践中，有的地方法院甚至有省级高院口头或以内部文件形式指示，对涉及医患纠纷不予受理。这是面对当前医患矛盾紧张，不时发生患者大闹医院、辱骂甚至殴打乃至杀害医务人员恶性事件，某些法院的做法。在法律上却是“有法不依，执法不严”的表现。针对呈上升趋势的医患纠纷，作为人民法院发挥应有的“调和”作用是法定职责，均不可以不予受理而将大量矛盾推向政府。在本案例一裁判合议时，就有另一种观点认为，被告方已举证证明对原告的医疗行为不构成医疗责任事故，应从保护医疗机构正当利益、维护其正常医疗秩序着想，合法地支持被告意见。这样裁判依据的是鉴定结论，确实保护了被告权益；但是仔细查看这个鉴定结论的由来分析，不难发现被告在医疗过程中“在对该病例的腔隙性脑梗塞按胸血管病诊疗规范进行具体治疗的细微环节上还存在着不足和欠妥之处，对腔隙性脑梗塞使用甘露醇有幸强之处，……”“该院的医疗行为有不妥之处，但对患者的损害后果构不成责任程度。”因此，被告方存在过错，只是与患者受到的损害后果无因果关系，达不到医疗事故责任程度。本案的裁判最终找准了争执双方利益的平衡点，首先指出被告的过错责任及依据，再阐明原告诉求255504.46元缺乏依据，其请求的伤残补助金90000元、护理费90000元等因原告提供证据不足，法院依据案件所有证据材料亦不能认定原告受到的三级伤残与被告的医疗行为存在因果关系，不予支持；仅确认被告在对原告的医疗过程中有不妥、欠妥的不足之处，存在一定的医疗过错与过失，并酌定由被告一次性支付原告精神损害抚慰金20000元，从整体上全面维护了双方的合法权益，同时指出了原告存在的举证责任不足与被告存在的医疗环节中的细节过失问题，力促双方胜败皆服。

    案例二中被告在对患者实施医疗诊治与护理过程中，不存在过错，原告“病情经过治疗无明显好转是由于严重胸部外伤所致，是该病的自然发展过程，与医疗的诊疗过程无因果关系。”因此，法院依法保护了医疗机构的正当权益，驳回了原告的不当诉讼请求。

    综上，案例一、二反映的医患纠纷，均属特殊侵权诉讼，适用举证责任倒置规则，其归则原则适用过错推定原则。当前社会推崇以人为本，人的生命健康权高于一切，患者在预交了昂贵的医疗费用后，有权得到科学、及时、有效的医疗服务，被告作为医疗机构在对患者实施诊治与护理中来不得半点懈怠与丝毫失误；假若医疗机构举证证明其医疗行为合理合法、及时有效，则不承担赔偿责任。反之，可推定其存在医疗过错，并承担相应的赔偿责任。法院对此类纠纷的处理，并不能以构成医疗事故与否作为是否承担赔偿责任的标准与尺度。正确地作出裁判，恰当地平衡医患双方利益，有利于促进医患和谐，真正维护医患各方的正当利益，同时制裁医疗机构的不当行为，判令其承担经济上的赔偿责任更能促进医疗机构的健康发展，有助于促使其提高专业技能与服务水平，这才是每位法官对此类纠纷裁判的根本与目的。这就要求广大法官针对医患纠纷的审理，不断加大对医学专业知识的学习与提高，运用专业的医学理论与医学思维，适用法律，增强裁判文书的说理性，对双方争执焦点与争执意见一一评析阐明，从根本上减少案件宣判后的判后答疑与上诉率，为案件生效后能顺利执行创造条件，以求得最佳的社会效果。